Esta hoja debéis remitirla a la Empresa que realiza el reconocimiento,

CONSENTIMIENTO PARA LA REALIZACION DEL EXAMEN MEDICO PARA LA VIGILANCIA DE LA SALUD

 D. / Dña. ____________________________________________ DNI ____________


Habiendo sido informado del derecho a la vigilancia de la salud que ostento como empleado de la empresa, para prevenir los riesgos derivados de la actividad laboral, y de la posibilidad de someterme a un examen de salud específico para tal fin, y por el  que se determinarían las medidas de protección necesarias para evitar o minimizar los presuntos  riesgos, manifiesto que,   

    NO DESEO pasar tal examen de salud.
 
       SI DESEO pasar tal examen de salud.

 
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), le informamos de que sus datos personales son incluidos en ficheros de titularidad de PREVENCION OUTSOURCING, S.L. cuya finalidad es la gestión de clientes, seguimiento comercial de potenciales clientes y otras acciones de comunicación comercial y de que para ejecutar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la Ley puede dirigirse mediante carta a PREVENCION OUTSOURCING, S.L., Ref. Protección de datos, c/ Terré 11-19, 08017 Barcelona.
 

    Y para que conste y surta los efectos oportunos, se firma el presente en  
 
a ________/ __________/ 2011





El empleado                                                      



 *En el caso de no querer que tus datos figuren en el archivo para fines comerciales, especificarlo en la propia hoja y remitir una carta a la dirección indicada